ナーシングホームでの糖尿病治療：悪いニュース

9月が正式に「健康な老化月間」であることを考えると、もちろん、インスリン依存性の障害者（糖尿病患者）が年をとるとどうなるかを考えています。

あなたや糖尿病の愛する人がたまたまナーシングホームに向かった場合、それはかなり悪いニュースです。ナーシングホームでの糖尿病治療は、ある種の完璧な嵐を構成します。

第一に、人口の高齢化により、これまで以上に高齢者が増え、その数は増え続けています。現在、65人を超える群衆が人口の15％を占めています。第二に、高齢者は2型糖尿病の発生率が高いです。実際、65歳以上のアメリカ人の4分の1以上が糖尿病を患っています。そして第三に、糖尿病治療の改善により、糖尿病患者の寿命が延びましたが、必ずしも最良の状態に保たれているわけではありません。結果？

糖尿病のナーシングホーム患者数の急増。医学界を混乱させ、患者と家族を混乱させ、場合によっては裁判の弁護士がよだれを垂らしている爆発。

最後に、CDCは、米国には15,600のナーシングホームがあり、140万人の介護（LTC）居住者を収容していると述べています。推定値はさまざまですが、一連の研究では、この人口の25〜34％が糖尿病であると推定されており、専門家は、この割合が今後数十年で増加し続けることに同意しています。

それは高価な人口です。データが入手できる最も最近の年である2012年に、介護施設の障害者は196億ドルの医療タブを獲得しました。これは、 全体 糖尿病の国民医療費。費用が非常に大きいため、一部の施設では糖尿病管理のために追加料金を請求し始めています。

そのすべてのお金を使って、あなたは素晴らしい結果を期待するでしょうね？ええと…14のナーシングホームのチャートレビューを行ったある研究では、基本的な米国糖尿病学会（ADA）の標準治療を受けた1人の患者を見つけることができませんでした。

ガイドラインとドラッグレック

そして、その基準は何ですか？それは動く目標でしたが、昨年2月、ADAは、日本老年医学会と日本老年医学会。初期の臨床ガイダンスは、米国医療ディレクター協会の診療ガイドライン、国際老年学および老年医学協会、および欧州糖尿病ワーキングパーティーの共同作業から得られました。

さまざまなガイドラインはかなりうまく同期していますが、ADAのハイライトを取り入れています。

• 血糖値の目標はパーソナライズする必要があります
• 単純化された治療レジメンが好ましい
• 「糖尿病の食事療法」は「時代遅れ」で効果がないため、削除する必要があります
• スライディングスケールインスリンの使用は避けるべきです

この最後の部分では、ADAだけではありません。実際、スライディングスケールインスリンの使用は、米国老年医学会（AGS）の高齢者における不適切な可能性のある薬の使用に関するビアーズ基準に追加されました（そうです）。それでも、ADAは基礎インスリンを高く評価し続けています。他の糖尿病治療薬に関して、グリブリドは、高齢者の低リスクの観点から、スルホニル尿素剤の中で最悪のものとしてADAによって呼び出されています。 TZDは、単に禁忌の数と集団の併存疾患の数のために避けるべきです。また、DPP4は有効性が低いために嫌われていました。つまり、DPP4は実際にはそれほどうまく機能せず、起動するのに費用がかかります。

その古くて良い、メトホルミンはどうですか？古い標準治療は80歳でmetの使用を中止することでしたが、最近の研究ではそれを再考する多くの文書があります。

しかし、ちょっと待ってください、ブドウ糖の目標は何ですか？結局のところ、それは悪魔が細部にあるところです。

ハイポリーパー

ADAは、「この人口に壊滅的な結果をもたらすため、低血糖のリスクは血糖目標を決定する上で最も重要な要素です」と述べ、ガイダンスにパンチを入れませんでした。

さて、ACCORDの研究は、血糖値を飼いならすのに一生懸命努力すると、高齢者を完全に殺す可能性があることを示しました。しかし、それはナーシングホームの氷山の一角にすぎません。恐ろしくてあまり知られていない事実は次のとおりです。転倒は高齢者の負傷による主な死因であり、もちろん、ハイポは高齢者の転倒の良いレシピです。

そして、もっとあります。

高齢の患者は実際には waaaaaay 若い私たちよりも悪いハイポを持っている可能性が高いです。どうして？それを通常の老化プロセスの生物学的余震と呼びましょう。まず、ほとんどの高齢者（障害者であろうとなかろうと）は、ある程度の腎機能障害を持っています。これは、スルホニル尿素剤とインスリンの代謝を妨害し、それらの血糖降下作用を延長し、したがって低リスクを増加させます。高齢者はまた、ホルモン調節とカウンター調節が遅くなり、体の正常な反応を鈍くします。さらに、特にナーシングホーム環境では、高齢者は食欲と食物摂取の変動、腸管吸収の遅延、および多剤併用の予測できない影響（複数の薬剤の同時使用を表す派手な言葉であり、否定的な方法で相互作用する可能性があります）に苦しんでいます。

実際、ADAガイドラインでは、重度の低血圧の「最も強力な予測因子」は、高齢、最近の入院、および多剤併用であると述べています。これは、典型的なナーシングホームの居住者のプロファイルとほぼ同じです。

少し話題から外れていますが、注目すべきことに、ハイポは高齢者では異なって現れます。私たち若い障害者（およびほとんどの看護師）は、心臓がドキドキし、汗をかき、震える低音の代わりに、失神するまで身体的兆候がほとんどまたはまったくない、混乱、せん妄、およびめまいを伴う神経糖減少症の方法で存在する高齢者の低血圧を示します。

高いままにしますか？

さて、安値が非常に危険な場合は、ナーシングホームの居住者に高BGを残してみませんか？まあ、それは魅力的かもしれませんが、このコースにも問題があります。慢性的な高値は、脱水症、ファンキーな電解質、尿失禁などにつながります。

そのため、ADAは中立的な立場を取り、「重度の」高血糖を回避しながら、あらゆる犠牲を払って安値を回避することを求めています。 A1Cに関しては、ADAは8.5％未満を要求しますが、LTC患者の「多くの状態」がA1Cテストに干渉する可能性があることに注意してください。多くの場合、彼らは「極寒のA1Cを忘れて」と言って、許容できるものとして最大200の食前血糖値を要求します。終末期の患者にとって、ADAは、A1Cには「役割がない」、さらに「症候性高血糖を回避する」ことを除いて、血糖コントロールの「利点がない」と述べています。

それでは、終末期についてもっと話しましょう。

寿命と訴訟

高血糖は殺します。それは秘密ではありません。しかし、それは遅いプロセスです。少なくとも半ダース年は時間がかかります。では、介護施設の一般的な居住者はどれくらいの時間を残しているのでしょうか。驚くほど少ない。平均して、居住者は死ぬ前にLTC施設に5ヶ月しか住んでいません。

彼らを殺すのは悪い世話ですか？

弁護士はあなたにそれを信じてほしいと思っています。

インターネットには、糖尿病と高齢者に関するいくつかの不完全な統計をリストした、公式に見えるナーシングホーム虐待ガイド（ポール＆パーキンスの法律事務所から）のようないわゆるナーシングホーム情報サイトがたくさんあります。糖尿病治療は、愛する人に早死や回避可能な苦痛を引き起こす可能性があります。ナーシングホームのスタッフの過失の結果として愛する人が危害を加えられた可能性があると個人が信じる場合、訴訟の提起について資格のある弁護士に連絡するのに役立つ可能性があります。」

それで、糖尿病治療におけるナーシングホームの虐待についての訴訟はたくさんありますか？まあ、おそらくナーシングホームの配置後の一般的に短い寿命についての家族の認識の欠如の結果として、たくさんのファイルが提出されていますが、治療が不十分な糖尿病でさえ、特に2型の分野では誰もすぐに殺す可能性は低いでしょう。それでも、法廷で勝訴された事件はいくつありますか？それほど多くはありませんが、陪審員は今年テキサスでタイプ2の死に過失のあるナーシングホームを見つけました。彼は到着してから一ヶ月後に亡くなりました。注目すべきことに、スタッフは感染したつま先が黒くなり、悪臭がするまで対処しませんでした（これにより、大規模な切断が行われ、最終的には彼が死亡しました）。彼らの弁護は、彼が到着時に介入を必要とする多種多様な状態で重病であったということでした、しかし彼らは負けました。

法廷外で和解した事件の数は不明です。

問題パレード

しかし、いくつかのケースは別として、スタッフの重大な過失は別として、ここで正直に言いましょう。あなたがナーシングホームにいる場合、あなたは最高の状態ではありません、今あなたは？ナーシングホームのほとんどの糖尿病患者は、他にも多くの健康上の問題を抱えており、ほとんどの患者はある程度の身体障害を持っており、多くの患者は認知の問題も抱えています。そして、それらすべてに加えて、それが十分ではなかったかのように、当然のことながら、うつ病はナーシングホームの居住者の間で疫病です。

そのため、患者は医学的に非常に複雑であり、多くの患者はセルフケア能力に制限があります。一方、ナーシングホームの医師が実際に患者を診察することはめったになく、ラインスタッフは過労、訓練不足、低賃金です。また、ほとんどの施設はスタッフの離職率が高いという問題があります。これらはすべて、質は言うまでもなく、ケアの継続性に負担をかけ、最良のガイドラインでさえどれだけうまく展開できるかについて疑問を投げかけています。

しかし、寿命が短いことを考えると、人生の終わりの章での糖尿病治療は重要ですか？

快適さを優先する

すべての課題を考えると、ADAは単純な焦点を要求します：残りの生活の質。それが続く間、人生をできるだけ簡単で快適にするために必要なことは何でもするだけです。 ADAは、ナーシングホームの医療スタッフは、低リスクを低く抑えながら管理の改善に努めるべきだと述べています。言い換えれば、ブドウ糖制御の真ん中で綱渡りをしてみてください。または、ナーシングホームの高齢患者の血糖コントロールに関しては、チャールズクレセリウス、MD、Phd、CMD、FACPを引用して、「怠惰にならないでください。しかし、狂ってはいけません」。