メディケアの一括支払いとは何ですか？

• 一括払いは、メディケアが推奨する医療費請求の一種です。
• これらの支払いは、あなたが受けた個々のサービスではなく、手続き全体または入院費を請求します。
• 一括払いは、全体的なコストを下げることができます。
• メディケアは、一括払いを使用するプロバイダーにインセンティブを提供します。
• 一括払いの利用は今後も増えると予想されます。

ほとんどの医療費請求は、サービス料金モデルとして知られているもので機能します。これは、受け取ったサービスごとに請求されることを意味します。

ただし、一括支払いモデルは、いわゆる「ケアのエピソード」によって請求されます。そのため、個別のサービスごとではなく、治療全体の料金が請求されます。

このモデルは、受けるケアに影響を与えることなくお金を節約することを目的としています。一括支払いは、メディケアが推奨する代替支払いモデル（APM）の1つです。

一括払いとは何ですか？なぜそれらが重要なのですか？

一括支払いは、特定の医療エピソードの治療に使用されるすべてのサービスをグループ化または「バンドル」する医療サービスの請求方法です。

つまり、薬、手順、サービスごとに支払う代わりに、サービス全体に対して1回の支払いが必要になります。

たとえば、労働と出産の間、従来のサービス料金モデルは、保険会社とあなたにサービスごとに請求します。したがって、次の料金を含む長い請求書が届く可能性があります。

• 入院
• 医師の費用
• 静脈内（IV）液
• 使用される硬膜外または他の薬
• 分娩室料金

ただし、一括払いの場合、病院は保険会社とあなたに単一の労務費と配送料を請求します。一括払いで受けるケアは「エピソード」と呼ばれます。

エピソードの価格は事前に決定されています。つまり、必要なケアサービスが少なくなっても下がることはありませんが、必要なケアサービスが増えても上がらないということです。

プロバイダーが一括支払い方法を使用する場合、各エピソードには、設定された期間にわたってそのエピソードのケアの料金を請求できるトリガーがあります。したがって、この例では、エピソードのトリガーはあなたが陣痛に入るということです。

標準的なケア日数は、一括払いで会計処理されます。その後、あなたと保険会社は、単一の労務費と配送料で請求書を受け取ります。

メディケアは一括払いを使用していますか？

2015年、議会はMedicare Access and CHIP Reauthorization Act（MACRA）に署名しました。メディケアに対する他の変更の中でも、MACRAは、標準のサービス料金モデルの代わりにAPMの使用を強調しました。

APMを使用すると、プロバイダーは、メディケアの従来の有料サービスモデルではなく、さまざまな異なるモデルで支払われます。参加施設には毎年5％のボーナスが与えられます。

価値に基づく医療制度とは何ですか？

価値ベースの医療システムは、医師や他の医療提供者が提供する各サービスではなく、患者の転帰に基づいて支払われるシステムです。

価値ベースのシステムは、目標を達成し、基準を維持するためのケアと報酬プロバイダーの質を追跡します。

アイデアは、彼らが提供するケアの質に対してプロバイダーに支払うことであり、彼らが見る患者の数や彼らが実行するサービスに対して支払うことではありません。これにより、プロバイダーは各患者とより多くの時間を過ごすことができ、患者のケア基準を向上させることができます。

Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）によると、価値に基づくケアは以下を達成することを目的としています。

• 個人のより良いケア
• 人口のより良い健康
• より低いコストで

一括払いはいつ使用されますか？

サービス料金モデルは依然として標準ですが、一括支払いの使用が増えています。実際、McKessonとORC Internationalは、医療費の17％が2021年までに一括払いになると予測しています。

どのサービスをバンドルする必要があるかについては、いくつかの議論があります。たとえば、2010年のアフォーダブルケア法では、股関節および膝関節置換術と心臓治療に一括払いが必要でした。これは、トランプ政権とCMSがマンデートをキャンセルした2017年11月に変更されました。

ただし、メディケアや民間保険会社は、依然として一括払いの自主的な使用を奨励しています。一般的にバンドルされているヘルスケアサービスには、次のものがあります。

• 人工股関節置換術
• 膝関節置換術
• 陣痛と分娩
• ペースメーカーの挿入
• うっ血性心不全の治療
• 心臓発作の治療
• 敗血症の治療
• 脳卒中の治療
• UTIの治療

アメリカが新しいヘルスケアモデルを検討している理由

何百万人ものアメリカ人が医療のためにメディケアに依存しています。現在のシステムを維持および改善するためのメディケアへの変更は、特にアメリカの人口の平均年齢の増加に伴い、優先事項です。新しいモデルは、医療専門家や政府関係者によって提案されています。

これらのモデルと計画の範囲は異なるように見えるかもしれませんが、それらには共通の全体的な目的があります。

改善するには：

• ケアの質
• ケアへのアクセス
• ヘルスケア市場
• 健康教育
• 全国の健康

削減する：

• メディケア支出
• 全体的な医療費
• 入院
• 予防可能な慢性疾患

持ち帰り

• 一括払いは、受けたサービスごとの項目別の料金ではなく、ケアのエピソードに対する単一の料金です。
• 一括払いの目標は、質を低下させることなくケアのコストを削減することです。
• メディケアは、APMとしての一括支払いの使用を奨励し、一括支払いモデルを使用するプロバイダーにインセンティブを提供します。
• 米国の医療モデルの全体的な変化の一環として、一括払いの使用は時間とともに増加すると予想されます。