メディケアの規則と費用を理解することは、あなたの医療ニーズを計画するのに役立ちます。しかし、メディケアを真に理解するには、まずいくつかの重要な、しかししばしば紛らわしい用語に精通する必要があります。
過去に保険に加入したことがある場合でも、メディケアには独自の言語があり、その計画と補償範囲にのみ適用される特別な単語やフレーズを使用しています。これらの用語の意味とそれらがメディケアにどのように適用されるかを知ることは、情報を分類し、プロセスをナビゲートし、可能な限り最良の医療選択を行うのに役立ちます。
メディケアの選択肢を検討するときに目にする可能性のある最も一般的な用語は次のとおりです。
筋萎縮性側索硬化症（ALS）
ALSは、筋肉の劣化を引き起こし、最終的には死に至る状態です。ルーゲーリッグ病とも呼ばれ、1941年にALSで亡くなったメジャーリーグの野球選手ルーゲーリッグにちなんで名付けられました。
ALSをお持ちの場合は、65歳でなくてもメディケアを受ける資格があります。また、65歳未満で慢性障害がある場合、メディケアの資格を得るために通常必要とされる2年間の待機期間なしで、すぐに資格を得ることができます。
壊滅的な報道
その年の処方薬の自己負担額が最大額に達すると、いわゆる壊滅的な補償を受けるようになります。
2020年には、壊滅的な補償範囲は$ 6,350から始まります。この金額に達すると、残りの給付年度については、少額の自己負担または共同保険のみを支払うことになります。
メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）
CMSは、メディケアとメディケイド、およびそれらと契約している施設を監督する連邦機関です。 CMSによって発行された規制は、支払いのためにメディケアとメディケイドを受け入れるすべての施設が特定の基準を満たすことを保証します。
請求
保険金請求は、メディケアなどの保険プランに送信される支払いの要求です。次に、メディケアまたは保険を提供する保険会社のいずれかが請求を処理し、プロバイダー（医療専門家または施設）に支払います。メディケアまたは保険会社は、サービスがカバーされていないか、必要な条件が満たされていない場合、請求を拒否できます。
共保険
サービスの共同保険費用は、あなたが負担する総費用のパーセンテージです。メディケアパートBは、ほとんどの対象サービスのメディケア承認額の20パーセントの共同保険を持っています。これは、メディケアが費用の80％を支払い、残りの20％を支払うことを意味します。
自己負担
自己負担、または自己負担は、特定のサービスに対して支払う設定金額です。あなたの計画は残りの費用をカバーします。たとえば、メディケアアドバンテージプランでは、医師の診察ごとに25ドルの自己負担があります。
カバレッジギャップ
ドーナツホールとも呼ばれるカバレッジギャップは、処方薬にもっとお金を払う可能性がある期間を指します。 2020年に、あなたとあなたのメディケアパートDプランがあなたの処方箋に対して合計$ 4,020を支払ったら、あなたは公式に補償範囲のギャップにいます。この期間は、壊滅的な補償を受けるために必要な$ 6,350に達すると終了します。
過去には、この補償範囲のギャップにより、メディケアの受益者はすべての処方薬の支払いをポケットから出してしまいました。しかし、アフォーダブルケア法による保険法の最近の変更により、このギャップの管理が容易になりました。
2020年1月1日以降、補償範囲のギャップにある間は、100％を自己負担するのではなく、補償対象のジェネリック医薬品とブランド医薬品の費用の25％を支払うことになります。
控除可能
控除額は、メディケアプランが費用を支払う前に、サービスのために自己負担で支払う必要のある金額です。 2020年のメディケアパートBの控除額は198ドルです。
したがって、ヘルスケアサービスの最初の198ドルを自己負担で支払うことになります。その後、あなたのメディケアプランは支払いを開始します。
ドーナツ穴
ドーナツホールは、パートDの支払い限度額とその年の最大支払い額との間の補償範囲のギャップを説明するために使用される別の用語です。
耐久性のある医療機器（DME）
DMEには、病状を管理するために自宅で必要になる可能性のある医薬品が含まれています。 DMEには、家庭用酸素ボンベや消耗品、歩行器などの移動補助器具などが含まれます。メディケアパートBプランは、メディケア認定の医師が注文したDMEを対象としています。
末期腎疾患（ESRD）
ESRDは、腎臓病とも呼ばれる腎臓病の最終段階です。 ESRDを持つ人々の腎臓はもはや機能しません。彼らは透析治療または腎臓移植を必要としています。
ESRDをお持ちの場合は、65歳未満であっても、2年間の待機期間なしでメディケアを受けることができます。
追加のヘルプ
エクストラヘルプは、参加者がメディケアパートDの費用を負担するのに役立つメディケアプログラムです。エクストラヘルププログラムは、あなたの収入に基づいており、共同保険または保険料の費用を支援することができます。
処方集
処方集は、特定のパートD計画がカバーする医薬品のリストです。プランの処方集にない薬を服用している場合は、自己負担で支払うか、プランがカバーする同様の薬を処方するように医師に依頼する必要があります。
一般登録期間
毎年1月1日から3月31日まで、オリジナルのメディケア（パートAおよびB）に登録できます。これは一般登録期間と呼ばれます。このウィンドウを使用するには、メディケアの資格がある必要がありますが、まだ補償を受けていません。
健康維持機構（HMO）の計画
メディケアアドバンテージ（パートC）プランは、お住まいの地域に応じて、いくつかの異なる形式で提供される場合があります。 HMOは人気のあるアドバンテージプランタイプです。 HMOでは、メディケアプランで費用を賄う場合は、医療提供者と施設の一連のネットワークを使用する必要があります。専門医に診てもらいたい場合は、主治医を選び、その医師から紹介を受ける必要があるかもしれません。
所得関連の月次調整額（IRMAA）
87,000ドル以上を稼ぐメディケア受給者は、標準の144.60ドルのパートB月額保険料よりも多く支払うことになります。この増加した保険料はIRMAAと呼ばれます。収入が高ければ高いほど、IRMAAは最大$ 491.60になります。
初期登録期間
最初の登録期間は、65歳の誕生日の3か月前から始まる7か月の期間です。これは、メディケアに最初にサインアップできるときです。登録期間は、誕生日の月から3か月後に終了します。
たとえば、2020年8月に65歳になった場合、最初の登録期間は2020年5月から2020年11月までになります。
遅延登録ペナルティ
初めてメディケアの資格を得たときにパートBに登録しない場合は、登録するときに遅延登録ペナルティを支払う必要がある場合があります。
通常、登録しなかった年ごとに10パーセントの追加料金を支払います。ペナルティ額は、毎月の保険料の支払いに追加されます。
特別な登録期間の資格がある場合、遅延登録ペナルティを支払うことはありません。
メディケイド
メディケイドは、収入が限られている個人向けに設計された健康保険プログラムです。メディケイドプログラムは各州によって管理されているため、規則と正確なプログラムの詳細は異なる場合があります。
メディケイドの資格がある場合は、メディケアと一緒に使用して、自己負担費用を削減または排除できます。
メディケアアドバンテージ（パートC）
メディケアアドバンテージプランは、メディケアパートCプランとも呼ばれます。それらは、メディケアと契約している民間企業によって提供されています。
アドバンテージプランは、元のメディケア（パートAおよびパートB）に代わるものです。すべてのメディケアアドバンテージプランは、パートAとパートBがカバーするすべてをカバーする必要があります。さらに、多くの計画では、歯科治療、視覚サービス、または投薬などの対象範囲が追加されています。
メディケアアドバンテージプランには、独自の保険料、控除額、およびその他の自己負担費用があります。
メディケア承認額
メディケアは、ヘルスケアサービスに支払う価格を設定しています。この設定価格は、メディケア承認額と呼ばれます。メディケアを受け入れるすべての医療施設は、これらの承認された金額をサービスに請求することに同意しています。
メディケアパートA
メディケアパートAは病院保険です。それはあなたの病院での滞在だけでなく、介護施設での滞在もカバーします。また、在宅医療やホスピスケアの補償を受けることもできます。
メディケアパートB
メディケアパートBは医療保険です。医師の診察、専門医の診察、メンタルヘルス、耐久性のある医療機器などが含まれます。パートBは、緊急治療と緊急治療室への訪問についても説明しています。
メディケアパートC
メディケアアドバンテージは、メディケアパートCと呼ばれることもあります。2つの用語は同じプログラムを指します。したがって、パートCプランはアドバンテージプランです。
メディケアパートD
メディケアパートDは、処方薬の個別の補償範囲です。メディケアパートAおよびBは、限られた外来処方薬の補償範囲しか提供していないため、一部の受益者は、パートDプランで追加の補償範囲を購入することを選択します。パートDプランには別のプレミアムがあります。
メディケア普通預金口座
メディケア普通預金口座（MSA）は、控除額が高く、普通預金口座が添付されているメディケアアドバンテージプランの一種です。 MSAは、普通預金口座に預金することを計画しています。これは、控除額に達する前に医療費を支払うために使用できます。
Medigapの計画
Medigapプランは、元のMedicareの自己負担費用を支払うのに役立つ補足プランです。 10種類のMedigapプランがあります。
これらのプランは、メディケアと契約している企業によって提供されます。 Medigapの費用は、州によって異なります。
オープン登録期間
オープン登録期間は、毎年10月15日から12月7日までの決められた時間に発生します。オープン登録期間中に、アドバンテージプランにサインアップしたり、メディガップを購入したりできます。
最初の登録
最初の登録期間は、最初にメディケアに登録したときです。これは多くの場合、最初の登録期間中、65歳の誕生日前後の7か月の期間です。 65歳未満の場合は、社会保障障害者給付の受給を開始してから2年になることもあります。
オリジナルのメディケア
メディケアのパーツAとBを合わせて、元のメディケアまたは従来のメディケアと呼ばれることがよくあります。元のメディケアには、パートC（アドバンテージプラン）、パートD、またはメディガッププランは含まれていません。
自己負担費用
自己負担額は、医療費として支払う金額です。それらには、控除額、共同保険、および自己負担額が含まれる場合があります。
自己負担額の上限
自己負担額の上限は、特定の年に承認された医療サービスに支払う金額の上限です。この金額に達すると、メディケアはこれらの承認されたサービスのすべての費用を負担します。
自己負担額の上限には、自己負担額と共同保険額が含まれます。メディケアアドバンテージ（パートC）プランのみがそれらを持っています。各メディケアアドバンテージプランはこの金額を設定できるため、異なる場合があります。 2020年には、自己負担額の上限は年間6,700ドルを超えることはできません。
参加プロバイダー
参加プロバイダーは、サービスを提供するためにメディケアと契約している、またはHMOまたはPPOプランのネットワークの一部であるヘルスケアプロバイダーです。参加プロバイダーは、メディケアが承認したサービスの金額を受け入れ、メディケアの受益者を治療することに同意しています。
優先プロバイダー組織（PPO）プラン
PPOは、メディケアアドバンテージプランのもう1つの人気のあるタイプです。 HMOと同様に、PPOは一連のプロバイダーネットワークと連携します。ただし、PPOを使用すると、より高い自己負担額または共同保険額を支払う意思がある場合は、ネットワークの外に出ることができます。
プレミアム
保険料とは、保険の対象となる月額です。ほとんどの人はメディケアパートAに保険料を支払わないため、元のメディケアを持っている場合は通常、パートBにのみ保険料を支払います。 2020年のパートBプレミアムは144.60ドルです。
メディケアアドバンテージプラン、パートDプラン、およびメディガッププランは民間保険会社によって販売されています。これらは、選択した会社またはプランに応じて異なる保険料を請求する場合があります。
プライマリケア提供者（PCP）
あなたの主治医は、毎年の健康診断などの日常的および予防的ケアのためにあなたを診察する医師です。一部のメディケアアドバンテージHMOプランでは、ネットワーク内のPCPを使用する必要があります。また、特別なケアが必要な場合は、主治医がこのケアをカバーするための計画を紹介する必要があります。
プライベートサービス料金（PFFS）プラン
PFFSプランは、ネットワークがないか、主治医が必要な、あまり一般的ではないタイプのメディケアアドバンテージプランです。代わりに、メディケアが承認した施設から受けるサービスごとに一定の金額を支払います。
特別支援計画（SNP）
一部の企業は、SNPとして知られるメディケアアドバンテージプランを提供しています。 SNPは、特別な経済的または医療的ニーズを持つ受益者向けに設計されています。
たとえば、次のSNPが表示される場合があります。
- 介護施設に住む人
- 収入が限られている人
- 糖尿病のような慢性疾患を管理している人々
特別登録期間（SEP）
SEPは、初期または一般的な登録期間外にメディケアに登録できるウィンドウです。 SEPは、新しい補償範囲に移動したり、健康保険を提供していた仕事を辞めたりするなど、人生に大きな変化があった場合に発生します。
変更またはライフイベントの後、メディケアにサインアップするための8か月のウィンドウがあります。この期間中に登録した場合、遅延登録ペナルティを支払うことはありません。
社会保障局（SSA）
社会保障局（SSA）は、退職金と障害手当を監督する連邦機関です。 SSAの給付を受けると、メディケアパートAをプレミアムなしで受け取ることができます。社会保障障害給付金を2年間受けている場合は、65歳未満であっても、自動的にメディケアに登録されます。
2年間の待機期間
65歳未満で慢性障害がある場合は、メディケアを受けることができます。メディケアの補償が始まる前に、社会保障障害所得の資格を取得し、2年間受け取る必要があります。これは2年間の待機期間として知られています。
この2年間の待機期間は、ESRDまたはALSの患者には適用されないことに注意してください。
仕事のクレジット
仕事のクレジットは、社会保障給付とプレミアムフリーのパートAの適格性を決定します。年間4の割合で仕事のクレジットを獲得します。通常、プレミアムのないパートAまたはSSAの給付を受けるには40クレジットが必要です。障害者になった若年労働者は、より少ないクレジットで資格を得ることができます。
