- メディケアのペナルティ、追加料金、またはケアをカバーしないという決定に同意しない場合は、上訴する権利があります。
- オリジナルのメディケア（パートAおよびB）、メディケアアドバンテージ（パートC）、およびメディケアパートDプランには、それぞれ複数のレベルの魅力があります。
- メディケアからの通知は、あなたのケースに適用される期限と文書を通知する必要があります。
- あなたはあなたの医者、家族、弁護士、または擁護者からあなたの控訴を提出する助けを得ることができます。
メディケアの受益者として、あなたには特定の権利があります。それらの1つは、不公平または健康を危険にさらすと思われるメディケアの決定に対して上訴する権利です。
メディケアの控訴プロセスにはいくつかのレベルがあります。このプロセスには時間がかかる場合がありますが、それはあなたの立場を説明し、あなたの主張を裏付ける文書を提供するいくつかの機会を提供します。
この記事では、異議申し立てのプロセス、異議申し立てを行う手順、および異議申し立てを勝ち取るためのヒントについて説明します。
いつメディケアに上訴する必要がありますか？
メディケアは、対象となるサービス、投薬、および機器を決定します。ただし、メディケアの決定に常に同意するとは限りません。
メディケアが、あなたとあなたの医療提供者が医学的に必要であると考えるケア、投薬、または機器をカバーすることを拒否した場合、あなたは上訴することができます。
メディケアが遅延登録ペナルティまたはプレミアムサーチャージを請求することを決定した場合にも、異議を申し立てることができます。
事前受益者非補償通知（ABN）と呼ばれるフォームを受け取る場合があります。このフォームは通常、医療提供者から提供され、メディケアではなく、あなたがサービスまたは機器の支払いに責任があることを通知します。
この通知は、元のプロバイダーのタイプに応じて、別の名前が付けられている場合があります。
メディケアは、サービス、薬、または機器を受け取った後、そのサービス、薬、または機器の補償を拒否していることを通知する場合があります。
この場合、メディケアの概要通知が届きます。これにより、メディケアが受け取った給付を完全にカバーしていなかったことが通知されます。
これらの文書は、メディケアがあなたのサービスをカバーしない、またはカバーしていないことを伝えることに加えて、メディケアの決定の背後にある理由を説明する必要があります。また、あなたがそれに同意しない場合、または誤りがあったと思う場合、決定に対して上訴する方法についての指示を受け取る必要があります。
メディケアの控訴プロセスはどのように見えますか？
メディケアの決定に同意できない場合は、対立を解決する機会が複数あります。オリジナルのメディケアの下でのサービスに対するアピールには5つのレベルがあり、あなたの主張はいくつかの異なる独立した組織によって聞かれ、レビューされることができます。
異議申し立てプロセスのレベルは次のとおりです。
- レベル1。あなたの控訴は、メディケア管理請負業者によってレビューされます。
- レベル2。あなたの異議申し立ては、資格のある独立請負業者によって審査されます。
- レベル3。あなたの控訴は、メディケア聴聞および控訴局によって審査されます。
- レベル4。あなたの控訴は、メディケア控訴評議会によって審査されます。
- レベル5。あなたの控訴は連邦地方裁判所によって審査されます。
ご覧のとおり、最初に異議申し立てが成功しなかった場合は、次のレベルに進むことができます。ただし、忍耐と忍耐が必要な場合があります。幸いなことに、第3レベルのアピールに進むと、成功の可能性がはるかに高くなります。
すべての決定レベルで、最新の決定に同意できない場合に次のレベルの異議申し立てに進む方法についての指示が届きます。指示には、次のアピールレベルに移動する場所、時期、方法に関する情報が含まれます。
オリジナルのメディケアに異議を申し立てる手順は何ですか？
メディケアパートAまたはメディケアパートBが必要なものを支払っていない、または支払わないという通知を受け取ったら、異議申し立てプロセスを開始できます。
次に、プロセスの各ステップについて説明します。
ステップ1
メディケアにその決定を再考するよう求める書面による要求を提出します。
これを行うには、手紙を書くか、お住まいの地域のメディケア管理請負業者に再決定リクエストフォームを提出します。住所は、メディケアの要約通知に記載されている必要があります。
手紙を送る場合は、リクエストに次の情報を含めてください。
- あなたの名前と住所
- メディケア番号（メディケアカードに表示されている）
- メディケアに支払いを希望するアイテムと、サービスまたはアイテムを受け取った日付
- 誰かがあなたの主張を管理するのを手伝ってくれるならあなたの代表者の名前
- メディケアがサービス、薬、またはアイテムの代金を支払う必要がある理由の詳細な説明
ステップ2
60日以内にメディケア再決定通知を通じて回答を受け取るはずです。
メディケアの管理請負業者があなたの主張を拒否した場合、あなたは次のレベルの控訴に進むことができます。再決定通知には、この異議申し立てを提出するための手順が記載されています。
ステップ3
お住まいの地域の資格のある独立請負業者に3回目の控訴を提出することができます。再決定通知に示されている日付から180日以内にこれを行う必要があります。
必要に応じて医療記録を更新し、書面で再検討のリクエストを送信します。メディケア再検討リクエストフォームを使用するか、メディケア再決定通知に記載されている住所に手紙を送ることができます。
ステップ4
60日以内に資格のある独立請負業者からの返答があります。彼らがあなたに有利な決定をしなかった場合は、行政法判事またはメディケア聴聞会および控訴局の弁護士裁定人の前で聴聞会を依頼することができます。
資格のある独立請負業者が60日以内に決定を返さなかった場合は、メディケア聴聞会および控訴局に請求をエスカレーションすることができます。
この場合、資格のある独立請負業者から、設定された期間内に異議申し立てが決定されないことを通知する通知を受け取る必要があります。
ステップ5
メディケア聴聞会および控訴局は、90日から180日以内に決定を下す必要があります。決定に同意しない場合は、Medicare AppealsCouncilによる審査を申請できます。
メディケア聴聞会および控訴局の決定から60日以内に、書面で要求を行うか、行政法判事（ALJ）の決定のレビュー要求を提出する必要があります。
異議申し立てを電子的に提出することもできます。
ステップ6
メディケア控訴審議会の決定があなたに有利でない場合は、連邦地方裁判所の裁判官にあなたの訴訟を提示することができます。メディケアに支払うように要求している金額は、法廷で控訴を進めるために設定された金額を満たしている必要があります。
必要な期間内に決定を下すことができないと評議会から通知された場合は、訴訟を連邦裁判所にエスカレーションすることができます。
上訴を次のレベルに引き上げるには、評議会の決定から60日以内に連邦裁判所に訴訟を起こす必要があります。
異議申し立てプロセスのどの時点でも、メディケアはあなたとの和解に達することを試みる可能性があることに注意してください。
元のメディケア請求に対する異議申し立てプロセスのクイックガイドは次のとおりです。
パートCとパートDに異議を申し立てる手順は何ですか？
メディケアパートC（メディケアアドバンテージ）とメディケアパートDは民間保険プランです。これらのプランに登録すると、自分の権利と異議申し立てのプロセスについて通知するガイドが届くはずです。
このガイドを参照するか、プラン管理者に相談して、特定のプランの異議申し立てプロセスを進める方法の詳細を入手してください。
メディケアアドバンテージとパートDの異議申し立てプロセスの概要は次のとおりです。
迅速な異議申し立てを行うにはどうすればよいですか？
より長い異議申し立てプロセスによって健康が損なわれる場合は、迅速な（迅速な）異議申し立てをリクエストできます。迅速な異議申し立てが必要になる可能性がある場合は、2つの一般的なシナリオについて説明します。
あなたのケアが終了している場合
病院、熟練した看護施設、在宅医療機関、リハビリテーション施設、またはホスピス施設があなたのケアを終了するという通知を受け取った場合、あなたはより迅速な上訴プロセスを受ける権利があります。
連邦政府は、あなたのサービスが終了する前に、病院や他の入院治療施設にあなたに通知することを要求しています。
退院の通知を受け取ったらすぐに、受益者および家族中心のケア品質改善組織（BFCC-QIO）に連絡してください。異議申し立てを行うための連絡先情報と指示は、通知に含まれています。
病院で治療を受けている場合は、退院する予定の日付までに迅速な控訴を要求する必要があります。
資格のある独立請負業者に、ケアを終了する決定に対して異議を申し立てたいと通知されると、通常24時間以内に、状況を確認して決定を下します。資格のある独立請負業者があなたに有利な決定を下さない場合、施設での追加の日数は請求されません。
拒否に対して異議を申し立てることはできますが、午後12時までに異議を申し立てる必要があります。決定の翌日。
あなたのケアが減少している場合
熟練した介護施設や在宅医療機関で治療を受けている場合、施設はメディケアがあなたのケアの一部を支払わないことを通知することがあり、彼らはあなたのサービスを減らすことを計画しています。
その場合は、次のいずれかを受け取ります。
- 熟練した看護施設の事前受益者通知
- 在宅医療事前受益者通知
- メディケア非補償の通知
メディケアアドバンテージプランをお持ちの場合は、プランに連絡し、迅速な異議申し立てを行うためのガイドラインに従う必要があります。
オリジナルのメディケアをお持ちの場合は、次の3つのオプションがあります。
- 「デマンド課金」を依頼します。ここで、医療提供者がメディケアに請求し、メディケアが補償を拒否するまで、ケアを受け続けます。メディケアがあなたのケアをカバーしない場合は、その時点で異議申し立てプロセスを開始できます。
- ポケットからあなたの継続的なケアのために支払います。
- 現在の医療提供者からのケアを終了し、あなたを治療する別の医療提供者を見つけてください。
在宅医療機関は、次の場合に需要請求の要求を拒否する場合があります。
- あなたの医者はあなたがもう世話をする必要がないと思っています。
- 彼らにはあなたの治療を続けるのに十分なスタッフがいません。
- 自分の家で治療を受けるのは安全ではありません。
私のアピールを勝ち取るための最良のヒントは何ですか？
必要なヘルスケアへのアクセスが不当に拒否されていると思われる場合は、上訴する権利を使用する必要があります。成功の可能性を高めるために、次のヒントを試してみてください。
- 拒否の手紙を注意深く読んでください。すべての拒否書簡は、メディケアまたは上訴委員会があなたの主張を拒否した理由を説明する必要があります。文字や理由がわからない場合は、800-MEDICARE（800-633-4227）に電話して説明を求めてください。却下の手紙には、あなたの控訴を提出する方法についての指示も含まれています。
- あなたの訴えを準備する助けをあなたの医療提供者に頼んでください。医師または医療提供者に、あなたの状態、状況、またはニーズを説明するように依頼して、上訴とともに提出できる手紙を提出することができます。また、あなたの主張を裏付ける裏付けとなる文書を提供するようにあなたの医療提供者に依頼することもできます。
- ヘルプが必要な場合は、担当者を任命することを検討してください。擁護者、友人、医師、弁護士、または家族は、あなたがあなたの訴えを管理するのを手伝うことができます。メディケアの異議申し立ての準備について支援が必要な場合は、代表者の任命フォームに記入する必要があります。メディケアと書面で連絡する場合は、手紙または電子メールで代表者を指名してください。
- あなたが法定代理人を雇うことができることを知ってください。ケースが最初の控訴を超えている場合は、メディケアの控訴プロセスを理解している弁護士と協力して、あなたの利益が適切に表現されるようにすることをお勧めします。
- 書類を郵送する場合は、書留郵便で送ってください。メディケアがいつあなたの控訴を受け取ったかの記録を持つように、あなたは返品領収書を要求することができます。
- メディケアに文書の唯一のコピーを送らないでください。あなたの記録のためにすべての重要な文書のコピーを保管してください。
- すべての相互作用の記録を保管してください。メディケアの担当者と話す場合は、記録のために通話中に受け取った日付、時刻、および情報を文書化します。
- カレンダーまたはタイムラインを作成します。異議申し立てプロセスの各フェーズには独自の期限があるため、カレンダーで各フェーズを追跡すると役立つ場合があります。締め切りに間に合わなかった場合、異議申し立ては却下または却下される可能性があります。期限を延長する正当な理由がある場合は、正当な理由の延長を申請できます。
- あなたの進歩に従ってください。あなたの控訴がメディケア聴聞および控訴局の前にある場合は、ここであなたの控訴の状況を確認することができます。
- あきらめないでください。メディケアの控訴には時間と忍耐が必要です。ほとんどの人は最初の拒否の後で試みをやめます。
メディケアの控訴について質問がある場合、または支援が必要な場合は、州の健康保険支援プログラムに連絡して公平なアドバイスを求めることができます。このサービスは無料で、訓練を受けた地元のボランティアによって提供されます。
持ち帰り
メディケアに関しては、あなたには権利と保護があります。元のメディケア、メディケアアドバンテージプラン、またはメディケアパートD処方薬プランの決定に同意できない場合は、異議を申し立てることができます。
メディケアプランには、単純な要求から再検討、連邦裁判所での訴訟に至るまで、5つのレベルの控訴があります。
受け取った通知に記載されている期限と異議申し立ての指示に注意深く従う必要があります。期限を過ぎたり、申し立てを裏付ける書類を提出しなかったりすると、申し立てが拒否または却下される可能性があります。
異議申し立ての提出と管理を支援する代表者を任命することができます。特に健康状態によって上訴プロセスに十分な時間を割くことができない場合は、助けを求めることを検討してください。
メディケアの控訴の提出には時間がかかる場合があり、決定には数か月かかる場合があります。最終的に、異議申し立てプロセスは、あなたの権利を保護し、あなたとあなたの医療提供者があなたが必要と考えるケアを確実に受けるのに役立ちます。
