- メディケアパートBおよびメディケアアドバンテージプランは、承認された耐久性のある医療機器（DME）および消耗品を対象としています。
- DMEアイテムは医学的に必要であり、家庭で使用する必要があります。
- メディケアは、メディケアが承認したプロバイダーからのDMEのみを対象としています。
- 一般に、対象機器は少なくとも3年間使用可能である必要があります。
何百万ものメディケア受益者が、耐久性のある医療機器（DME）に毎日依存しています。これには、杖、ネブライザー、血糖値モニター、および生活の質を改善し、家庭での自立を維持するために医学的に必要なその他の備品が含まれます。
最新のメディケアの現在の受益者調査によると、メディケアを利用している人の30％近くが階段を上ったり歩いたりするのに苦労しています。杖、歩行器、車椅子などの補助器具は、自宅での移動性を維持するために不可欠です。
DMEは、米国の総医療費の2％しか占めていませんが、これらの供給は、怪我を防ぎ、メディケアで何百万人もの人々の健康をサポートする上で重要です。
オリジナルのメディケアおよびメディケアアドバンテージプランは、機器および消耗品の費用の一部を支払います。この機器は、医療目的および繰り返し使用するために自宅で使用する必要があります。自己負担額は、プランや機器をレンタルするか購入するかによって異なります。
メディケアがカバーしているDME製品と、それらを入手するための最良の方法を見てみましょう。
メディケアは医療機器に対して何をカバーしていますか？
メディケアは、DMEを、家庭での日常の活動を安全に維持するために医学的に必要なデバイス、消耗品、または機器と定義しています。メディケアは、熟練した看護施設または病院での短期滞在中のDMEには適用されません。ただし、メディケアは、長期滞在の場合、これらの施設を自宅と見なし、DMEをカバーします。
ほとんどの場合、カバーされた機器またはデバイスは繰り返し使用するためのものである必要があり、カテーテル（カバーされていない）のように使い捨てではありません。
DMEアイテムは、健康状態の管理、怪我や病気からの回復、または手術からの回復を支援することを目的としています。彼らはまたあなたがあなたの日常生活の活動を安全に実行するのを助けるべきです。
メディケアは、特定の条件で利用可能なDME製品の基本レベルに対してのみ支払います。あなたが新しい機器を必要とするたびに、あなたの医者はあなたの状態のためにその医学的必要性を述べている文書を提供しなければなりません。
対象製品には次のものがあります。
- 糖尿病用品
- 杖、松葉杖、歩行器
- 車椅子とモビリティスクーター
- 持続的気道陽圧法（CPAP）デバイス
- 箪笥の椅子
- ネブライザーおよびネブライザー薬
- 酸素および関連用品
- 病院のベッド
DMEの適用範囲には、装具、装具、補綴物、および創傷被覆材も含まれます。対象製品の完全なリストについては、こちらのメディケアのDME対象情報を確認してください。
オリジナルのメディケアをお持ちの場合、すべての資格要件が満たされている限り、家庭用のDME用品はメディケアパートBの対象となります。
メディケアアドバンテージプランは、元のメディケアがカバーするのと少なくとも同じDME製品もカバーする必要がありますが、特定の制限がある場合があります。場合によっては、メディケアアドバンテージプランは元のメディケアよりも多くの供給をカバーするかもしれませんが、プランがDMEの支払いをする前に、控除額を満たさなければならない場合があります。
資格ルールとは何ですか？
オリジナルのメディケアルール
元のメディケアに登録していて、補償範囲に関する他の特定のメディケア規則を満たしている場合は、DME給付の対象となります。
メディケアパートBは、医師が対面訪問後に機器を注文した場合の家庭用DMEを対象としています。一部のDME製品が対象となるためには、医師が医療上の必要性の証明書に記入する必要がある場合があります。また、DME製品の注文から6か月以内に直接訪問する必要があります。
怪我をしたり、治療器具を必要とする病状がない限り、デバイスは対象外です。
電動車椅子やスクーターなどのパワーモビリティデバイスなどの製品や、その他のDME製品には、さまざまな適用範囲ルールがあります。
メディケアでは、完全にカバーするために、承認されたヘルスケアプロバイダーとデバイスサプライヤーに行く必要があります。
メディケアアドバンテージのルール
メディケアアドバンテージ（またはパートC）プランには、同じ資格要件の多くがありますが、いくつかの違いがあります。
特定のプランに応じて、メディケアアドバンテージプランは次の場合があります。
- コストが高い
- より多くの製品をカバーする
- ネットワーク内プロバイダーの使用が必要
- 機器の種類ごとに別々のサプライヤーを使用する
お住まいの地域で承認されているDMEサプライヤーのリストについては、プランプロバイダーにお問い合わせください。また、特定のアイテムの補償範囲、コスト、および特別な要件について質問することもできます。
機器をレンタルまたは購入できますか？
一般的に、ほとんどのDME機器はレンタルされています。メディケアが承認したサプライヤーは、あなたがアイテムを購入できるかどうかを知っています。オリジナルのメディケアは、13か月のレンタルの月額費用の80％を支払います。この時間以降も機器が必要な場合は、製品の種類によっては、所有を許可される場合があります。機器を返品する必要があるかどうかは、サプライヤから通知されます。
賃貸にはいくつかの例外があります。義肢のように、機器があなたに合うように特別に作られている場合、メディケアはこのタイプの製品を購入することを要求します。
場合によっては、メディケアでは、150ドル未満の商品など、機器をレンタルするか購入するかを決定できます。機器を購入することを選択した場合は、全額を支払い、メディケアに払い戻しを求める必要がある場合があります。償還プロセスについては後で説明します。
酸素装置には特別な規則があります。この機器はレンタルのみ可能で、サプライヤー契約は5年間です。メディケアは、36か月間、酸素と消耗品のレンタル料金の80％を支払います。あなたはまだ毎月20パーセントの共同保険を支払わなければなりません。
36か月経っても酸素療法が必要な場合は、レンタル料金を支払う必要はありません。ただし、酸素と機器のメンテナンスについては、共同保険を支払う必要があります。
機器のレンタル方法
ほとんどの場合、DME機器は、特別に作成されたものでない限り、購入ではなくレンタルされます。適格性のプロセスは、DMEを購入する場合と同じです。医師の診察を受けて注文を受けた後、DMEの処方箋を承認されたサプライヤーに持って行き、機器をレンタルすることができます。
メディケアアドバンテージプランには、ネットワーク内のサプライヤーを使用したり、特定のデバイスブランドやメーカーをレンタルしたりするなど、特定のレンタル要件がある場合があることに注意してください。プランを確認して、カバレッジの具体的なルールを確認できます。
機器の購入方法
メディケアパートBは、対象となる機器の費用を負担します。機器を購入するために必要な手順は次のとおりです。
- 直接の医師の診察に行き、そこで医師がDMEの注文を書きます。
- メディケアが承認したDMEサプライヤーに注文してください。
- 製品によっては、あなたの家に配達するかどうかサプライヤーに尋ねてください。
- メディケアがDMEの事前承認を必要とするかどうかを調べます。
メディケアアドバンテージプランには、個々のプランと地域に基づいた特定の要件がある場合があります。一部のプランでは、次のことが必要になる場合があります。
- DMEの特定のブランドまたはメーカーを購入する
- DMEがカバーされる前に控除額を支払う
- 消耗品については、ネットワーク内のプロバイダーにアクセスしてください
- 事前の承認を得る
メディケアアドバンテージプランに直接連絡して、補償対象と関連費用について尋ねてください。
借りるか買うかを決める
DMEを購入またはレンタルすることを選択できる場合があります。どちらの選択があなたにとって意味があるかを決定するのに役立つ考慮すべきいくつかのポイントがあります：
- どのくらいの期間機器が必要ですか？
- 購入の初期費用と月額レンタル料金はいくらですか？
- 購入した場合の修理費用はいくらですか？
- 使用後は簡単に売れますか？
先行投資、修理費用、および製品が長期的にどれほど有用であるかを考慮することは、購入するか賃貸するかを決定するのに役立ちます。
費用はいくらですか？
DMEの費用は、プランの種類（元のメディケアとメディケアアドバンテージ）、購入するかレンタルするか、メディケア認定プロバイダーを使用するかどうか、さらには住んでいる場所など、いくつかの異なる要因によって異なります。
メディケアでは、割り当てを受け入れるプロバイダーからすべてのDME用品を購入する必要があります。 「譲渡を受け入れる」ことに同意する人は、メディケアによって設定された料金を受け入れるという合意に署名しました。これにより、あなたとメディケアの両方のコストを低く抑えることができます。
参加していないプロバイダーから消耗品を購入またはレンタルする場合、メディケアが払い戻さない高額を支払う必要がある場合があります。緊急事態などの特定の特別な状況を除いて、承認されていないサプライヤーの使用は避けてください。最初に割り当てを受け入れることを常にサプライヤーに確認してください。
パートA
メディケアパートAは、入院、ホスピスケア、限定的な在宅医療および熟練した介護施設のケアを対象としています。これらの施設のいずれかに滞在中にDME用品が必要な場合、メディケアはプロバイダーがパートAの給付に基づいてこれらの費用を支払うことを期待しています。
パートB
適格なDME費用は、割り当てを受け入れる承認されたプロバイダーからのメディケアパートBでカバーされます。機器をレンタルするか購入するかに関係なく、メディケアは控除額を満たした後に費用の80％を支払います。次に、20％の共同保険と毎月の保険料を支払います。
2020年には、控除額は198ドルで、ほとんどの人の月額保険料は144.60ドルです。 Medigapなどの補足保険をお持ちでない限り、対象となるDME製品の残高または20％をお支払いいただきます。
メディケアアドバンテージ
メディケアアドバンテージプランは、少なくとも元のメディケアと同じDME製品も対象としています。ただし、コストやプロバイダーの制限には違いがある場合があります。これらのプランはより多くの製品を提供する場合がありますが、特定のプランのルールに基づいて、購入とレンタルのオプションが異なる場合があります。
DMEのニーズについて計画に連絡し、コストと補償範囲について質問します。年間に複数の州に住んでいる場合は、サービスのギャップやコストの上昇を避けるために、製品のサービスと配送のオプションについて質問してください。プランを切り替える場合は、追加のコストやカバレッジのギャップを回避するために、切り替える前に機器がカバーされていることを確認してください。
Medigap
Medigapは、元のMedicareではカバーされていない共同保険および自己負担費用の支払いを支援するために購入できる補足保険です。メディケアパートBは対象となるDME費用の80％を支払うため、メディガッププランは、DME製品の残高の一部またはすべてを支払うのに役立つ良いオプションかもしれません。
利用可能なプランは10あり、補償範囲と費用はプランによって異なります。あなたの医療ニーズと予算に基づいてあなたに最適なプランを選択してください。
Medigapプランは、元のMedicare（パートAおよびパートB）の保険料と控除額を満たすまで、DMEの20％のような自己負担給付の支払いを開始しません。
償還請求を行う必要がある場合はどうなりますか？
DME製品またはサプライ品について自分でクレームを提出する必要はめったにありません。あなたがオリジナルのメディケアを持っている場合、DMEプロバイダーはあなたの供給品の請求を提出します。
すべての請求は、メディケアがそれを払い戻すために、レンタルまたは購入から1年以内に提出する必要があります。申し立てを行うプロセスの詳細については、こちらをご覧ください。
メディケア要約通知ステートメントをチェックして、プロバイダーが請求を提出したことを確認します。プロバイダーが申し立てを行っていない場合は、電話して、プロバイダーに申し立てを依頼できます。 1年の制限が不足している場合は、患者の医療費請求フォームを使用して請求を行うことができます。
また、800-MEDICAREに電話するか、Medicare.govにアクセスして、請求の提出に関する質問やDME製品に関するその他の質問についてサポートを受けることもできます。
持ち帰り
元のメディケアおよびメディケアアドバンテージプランは、資格要件を満たしている限り、対象となるDME製品および消耗品に対して支払いを行います。メディケアアドバンテージプランは、DME製品に対してより多くのオプションを提供する場合がありますが、コストと補償範囲はプランと地域によって異なります。 Medigapプランは、元のMedicareからの共同保険の費用を相殺するのに役立ちます。
DME製品の大部分はレンタルされていますが、特定の製品と保険に基づいて機器を購入するオプションがある場合があります。
DMEの対象となるには、次の条件を満たしている必要があります。
- 医療目的で家庭で使用
- 再利用可能で、少なくとも3年間持続します
- メディケア承認プロバイダーまたはネットワーク内のメディケアアドバンテージプランプロバイダーからレンタルまたは購入
対象となる内容と、お住まいの地域のサプライヤーからDME製品を入手する方法の詳細については、お近くの州健康保険支援プログラム（SHIP）にお問い合わせください。
