範囲内時間（TIR）：糖尿病血糖コントロールの新しいゴールドスタンダード？

何十年もの間、糖尿病の医師、教育者、そして患者はすべて、1つの単純な事実を知っていました：時間の経過とともに高血糖は悪いニュースです。それは生活の質と量の両方を低下させる可能性があります。その科学は反駁できない。しかし、それをどのように測定するか、そして何が「良い」または「悪い」血糖コントロールを構成するかを理解することは、より大きな問題でした。

私たちは、数時間前の糖度だけを教えてくれる粗尿検査から、その瞬間の糖分だけを教えてくれる指先検査、3か月の測定値を提供するA1Cと呼ばれるラボ検査に移行しました。、しかしそれでも、実際には、悪魔のように複雑な絵が何であるかについてのぼんやりとした見方にすぎません。

しかし今では、Time in Range（TIR）と呼ばれる血糖値の新しい見方があります。これは次の大きな問題であり、血糖値の測定に関してはおそらくこれまでで最大の問題です。私たちはあなたがそれについて知る必要があるすべてのスクープを持っています。

TIRとは何ですか？また、従来のA1Cをどのように上回っていますか？

TIRは基本的に、血糖値（または医学的に知られている血糖値）の単一の正確な測定から離れて、人々が望ましい健康範囲（約70〜180 mg / dL）内にとどまっている頻度を把握できるようにします。

継続的な血糖値モニター（CGM）データを使用して、糖尿病患者（PWD）がこれらの望ましい管理限界内にとどまる毎日の実際の時間を「カウント」します。これは、日、週、または月の任意の期間の平均時間と分で表されます。。

これは、ほとんどの障害者が精通している血糖コントロールの従来の「ゴールドスタンダード」測定であるA1Cテストとは大きく異なります。そのテストは、実際には、平均過去3か月間の血糖値の変化—これは変化を反映するのが不十分であり、変動性を測定しません。つまり、6〜7％の「良好な」A1C結果は、数か月にわたる重度の毎日の高血糖と低血糖の中間点にすぎない可能性があります。

研究の増加により、糖度自体と同様に、糖尿病の転帰不良において変動性がほぼ同じくらい大きな役割を果たす可能性があることが示されているため、これは問題です。

一方、TIRは、障害者が特定の期間にわたって健康な血糖値の範囲内にとどまる実際の時間数を反映します。

「BeyondA1C」運動の簡単な歴史

現在非営利の糖尿病データ会社Tidepoolのマーケットアクセスプログラムマネージャーを務めている1型糖尿病の擁護者であるAdamBrownは、2008年からのJDRF臨床試験で、「CGMを地図に載せた」と評価しています。。

糖尿病の擁護者たちは、生活の質の懸念にあまり気づかなかったA1Cの強調にうんざりして、BeyondA1Cと呼ばれるキャンペーンを開始しました。それは、ブラウンが当時働いていたdiaTribeFoundationによって主導されました。

A1Cの限界を万能の指標として説明しました。「糖尿病患者にとって日常的に重要な他の重要な結果を捉えることはできません。低血糖（低血糖）は致命的となる可能性がありますが、それでもA1Cはそれについて何も教えてくれません。新しい治療法は生活の質を劇的に改善する可能性がありますが、それらの改善は必ずしもA1C値に現れるとは限りません。 2人はまったく同じA1C値を持つことができますが、高血糖値と低血糖値で大きく異なる時間を費やします。」

A1Cを超えて、新しいアプローチが求められました。「ブドウ糖検知デバイスの精度が最近改善されたことを考えると、私たちの測定基準は、ブドウ糖モニタリングが提供する追加データを反映する必要があります。」

医療機関によって受け入れられた結果の尺度としてのTIRの検証は、アボット、デクスコム、メドトロニックなどの企業からの改善された技術を含む、長期にわたるものでした。新しい臨床研究;そして、国際的なコンセンサスをもたらした食品医薬品局（FDA）、医療専門家、および障害者の間の会議。 2019年までに、米国糖尿病学会（ADA）の標準治療にTIRの目標が初めて含まれました。

TIRの目標は何ですか？

現在のADA基準は、TIRを、他の2つの密接に関連するメトリック（範囲未満の時間（TBR）と範囲を超える時間（TAR））とバンドルしています。これらの3つの指標は、A1Cやその他の以前の対策よりも完全なリスクの全体像を形成します。ADAは、標準文書の中で、「効果的で安全な血糖コントロールの主な目標は、TBRを減らしながらTIRを増やすことです」と書いています。

言い換えれば、ブドウ糖の低下がない健康な（そして幸せな）範囲での最大アウト時間。

TIRの幸せな範囲は正確には何ですか？それはあなたが1型または2型糖尿病と一緒に住んでいるかどうかに依存します。プラスあなたの年齢。ああ、あなたは妊娠していますか？そして、これらの包括的なカテゴリーでも、ADAは「糖尿病の各個人のニーズを満たすようにパーソナライズされた」ターゲットを支持しますが、ほとんどの人にとって、目標は70〜180 mgの血糖値の間の時間の70％のTIRです。 / dL、これは7％の昔ながらのA1C結果に対応します。

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医師がTIRについてどのように学んでいるか

ADAは単独ではありません。彼らの新しい目標は、他の医療機関の中でも、米国臨床内分泌学者協会（AACE）および欧州糖尿病研究協会（EASD）によって承認されています。

その間、JDRFはTIRを地図上に維持し、その言葉を広め続けています。組織のCEOであるAaronKowalski博士は、次のように述べています。「継続的な血糖値モニターを使用して範囲内の時間を測定する機能は、1型糖尿病に変革をもたらしました。」彼は、組織が現在、「研究、医薬品および医療機器の開発、臨床ケアおよび教育」を含む活動の「すべての側面に」それを統合していると述べています。

とはいえ、特にほとんどの糖尿病治療が行われるプライマリケアレベルで、医師が臨床診療でTIRをどれだけ広く採用しているかを測定することは依然として困難です。 A1Cの過去のモデルがガイドである場合、TIRが大手健康保険会社（別名支払人）に広く採用されるまで、治療の設計、実装、および改良のガイド番号としてTIRが広く使用されることはおそらくないでしょう。

糖尿病療養指導士がTIRをどのように使用するか

一方、糖尿病教育者（現在は正式に糖尿病ケアおよび教育スペシャリストと呼ばれています）が歴史的にA1Cおよび血糖値計のデータを使用して、障害者が糖尿病管理がどのように積み重なっているかを理解できるように、多くの人がTIRを採用しています。

新しく改名されたAssociationof Diabetes Care＆Education Specialists（ADCES）は、このテーマに関するトレーニングコースを提供し、出版物のさまざまな記事を通じて、可能な標準ベンチマークとしてのTIRの使用の増加についてメンバーに最新の情報を提供しています。

しかし、医師や教育者がこの措置を採用するのにどれだけ時間がかかるかに関わらず、障害者は現在、日常生活でTIRを使用できます。

TIRが糖尿病患者をどのように助けるか

糖尿病データプラットフォームmySugrの創設者の1人であるFrankWestermannは、次のように述べています。障害者として、あなたは「健康な」範囲を知っており、これらの範囲内にいるとき、あなたは普通の人と同じくらい健康であることを伝えるのは簡単な概念です。また、A1Cの結果を年に4回待つのではなく、私たち全員がただ調べることができるというリアルタイムの指標です。その最後の点で、ウェスターマンは、TIRによって提供されるより短い「フィードバックループ」と彼が呼ぶものを賞賛します。

障害者は、医師の診療所に行かなくても、CGMソフトウェアでTIRを簡単にチェックできます。これは、DexcomのCLARITYモバイルアプリの前面と中央にあり、Medtronic CareLink評価と進捗レポートの真ん中にあり、Tandem t：connectアプリのダッシュボードに表示され、mySugrなどの多くのサードパーティDアプリで紹介されています。

わざわざレポートを見ることができませんか？ Dexcomのシステムは、TIRの毎週の更新をテキストメッセージで送信し、前の週からどのように変更されたかについてのメモを添えることができます。

レポートと言えば、TIRはAmbulatory Glucose Profile（AGP）とどのように異なりますか？ AGPは、臨床医と障害者の両方にCGMデータを提示するための業界標準の試みです。 AGPレポートには、右上のTIRグラフなど、かなりの情報が含まれています。したがって、TIRはAGPの一部であり、AGPに代わるものではありません。

障害者がTIRを「ゲームチェンジャー」と見なす理由

Jaeb Center for Health ResearchFoundationの所長であるRoyBeck博士は、「TIRは、平均血糖値や範囲を超える時間よりも、糖尿病患者の共感を呼んでいるようです」と述べています。

彼は、TIRが時間のパーセンテージとして表されるという事実により、データが以前の血糖コントロールの測定値よりも「直感的に理解できる」ようになり、TIRが増加するという前向きなメッセージが好きな人は、苦労するのではなく、良いことだと考えています。より少ない数を永遠に求めるという数十年前の使命。

一方、支持者でありDテクノロジーの専門家であるブラウンは、TIRを自己展開する方法を気に入っています。「TIRは、「糖尿病で何が働いているのか」と答える方法だと思います。何が機能していないのですか？何を変更する必要がありますか？先ほど行った変更は実際に影響を及ぼしましたか？」TIRはいつでも測定できるため、A1Cよりもこの種の質問に答えるのにはるかに適しています。」

糖尿病の擁護者、作家、そして長期的なタイプ1のケリー・クニックは同意します。彼女は、「TIRは私にとってゲームチェンジャーでした」と述べています。彼女は、Omnipodチューブレスポンプ、Dexcom G6 CGM、およびGlookoやCLARITYを含む多数のサポートデータ追跡技術を使用しています。彼女は、長期のA1Cクリープの期間の後、99日間、70％TIRというADAの目標を達成することに挑戦しました。チャレンジの開始時、過去3か月間の彼女のTIRは57％でした。

彼女は、チャレンジ全体を通して医療チームと協力し、データをアップロードし、ポンプの設定を変更したと述べています。当初、クニックは自分のTIRを「ほぼ毎日」チェックし、そのデータを使用して、彼女が「食事の微調整」と呼ぶものを作成しました。

クニックは、その過程で各パーセンテージポイントの改善を「祝った」と言いますが、改善しなかった期間があった場合は、自分を打ち負かさないように注意しました。それでも、彼女は、範囲外の日は迷惑であり、時には「まったく腹を立てている」ことさえあったと告白します。

「しかし、血糖値のグラフが完全に不安定な日があまり発生していないことに気づきました」とクニックは言います。彼女の前向きな考え方は、TIRの最大の潜在的な地雷の1つであるニンジンではなくスティックに焦点を合わせるのを避けるのに役立ちました。

ジャーナルに掲載された研究で 臨床糖尿病 2018年春、研究者は「調査回答者は、ポジティブなタイムインレンジの結果を提供するよりも、ネガティブなタイムインレンジの結果を防ぐことにおいて、より大きな治療の成功を感じる傾向がある」ことを発見しました。

クニックの99日間の計画では、どのようにうまくいきましたか？彼女は、TIRに焦点を当てることにより、TIRを57％から84％に改善し、そのTBRの低範囲ではわずか1％であると報告しました。彼女の昔ながらのA1Cは、内分泌専門医を笑顔にするのに十分なほど落ちました。クニックは、「一度に1日TIRに集中する方が、3か月間優れたA1Cに集中するよりもはるかに簡単です」と述べています。

将来のゴールドスタンダードの血糖値測定？

では、TIRは実際に将来A1Cに取って代わるのでしょうか？ブラウンはそう思います。 すべき A1Cを交換してください！私にとって、唯一の質問はいつ。」彼の考えでは、TIRは「A1Cが行うすべてのこと」に加えて「他のすべての素晴らしい、非常に重要な指標」を実行します。

しかし、彼は、1型、2型、さらには前糖尿病の人々を含む「糖尿病のすべての人への幅広いCGMアクセス」の欠如が最大であり、広く採用されるまでにいくつかのスピードの急上昇を見ています。

CGMもTIRもありません。後者を取得するには前者が必要です。

ブラウンが見ている他のスピードバンプには、より多くの臨床教育とより多くの研究の必要性が含まれています。彼は、TIRの医療経済学に関する研究を見て、次のように述べています。 TIRが60％対70％の人の年間医療費はいくらですか？私たちのシステムは、TIRのXパーセントの改善に対していくら支払う必要がありますか？」彼はまた、どのレベルのTIRが長期的な健康転帰の改善に関連するのか疑問に思います。

COVID-19がどのように物事を変えているか

一方、従来のA1C検査では、検査室での採血または臨床現場での指先検査が必要です。 COVID-19のこの時期、障害者はウイルスに感染すると重篤な病気になるリスクが高くなり、多くの医師は四半期ごとのA1C検査のために臨床現場に来ることを躊躇し、多くの医師は糖尿病患者を医療に入れることを躊躇します。環境も同様です。

「糖尿病管理テストのズーム会議」としてTIRを入力します。 CGMデータはリモートで安全にアップロードできるため、障害者とその医療チームの両方が糖尿病管理を測定するためのゼロコンタクトの方法を提供します。ウイルスが急速に社会に多くの変化をもたらしたように、A1CよりもTIRの採用を加速させる可能性もあります。