アラン・アーンフィールドは名声を求めていませんでしたが、最近、メディケアのインスリン価格の上限の大幅な変更に関するホワイトハウスの発表に参加した後、十分な報道の注目を集めることになりました。
2型糖尿病（T2D）の北部のニューヨーカーは、インスリンを買うのに苦労しているメディケアの受益者についてのコメントを求める電子メールに単に返信したと言います。その結果、2020年5月26日に、ローズガーデンでドナルドトランプ大統領がブリーフィングを行い、2021年から始まる特定のメディケアプランの新しい35ドルのインスリン自己負担上限の発表の一環として短いビデオが再生されました。
インスリン価格の高騰に終止符を打つこの動きには多くの興奮があり、多くの患者に危機をもたらし、一部の死者さえももたらしました。ただし、もちろん、この初期価格の上限は特定の高齢者グループに限定されています。
「メディケアのパートD処方計画を立てている私にとって、これは節約につながります」と68歳のアーンフィールドは言います。しかし、彼はまだ1型糖尿病（T1D）で生活している2人の成人した息子について心配しています。彼らはもちろん、更新されたメディケアパートDシニア貯蓄モデルの資格がありません。
「私たちは大丈夫です。食事をせずにはいられませんが、インスリンなどの糖尿病治療薬の支払いは高額で困難です。しかし、私には質問があり、65歳ではない他のすべての人のことを心配しています。」
メディケアによって採用された新しい保険契約は、それに続く民間保険プランに影響を与える傾向があることは事実ですが、この場合にそれが発生するかどうか、いつ発生するかはまだ明らかではありません。
メディケアの補償段階
複雑なメディケアカバレッジシステムは、初心者には少し混乱する可能性があります。それはすべてメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）の傘下にあり、複数の部分があります。この最近のメディケアインスリンコストの開発によって影響を受けたのは、処方に焦点を当てたパートDです。これは、インスリンが通常適合する場所です。ただし、インスリンは、糖尿病デバイスを含むメディケアパートBでもカバーできますが、それは、インスリンがカバーされている場合のみです。インスリンポンプの使用と組み合わせて。
メディケアパートDに基づいて患者が支払う金額は、特定のプランによって異なり、多くの患者は、責任のある総費用に影響を与える補足的な二次保険プランを持っています。ただし、基本的に、パートDには4つの主要な段階があります。
- 控除前：年間控除額を満たす前に、メディケアの受益者は100パーセントを支払います。
- 最初の補償範囲：控除額を満たした後、患者は通常、薬またはサービスごとに簡単な自己負担をします。
- いわゆるドーナツホール（別名カバレッジギャップ）：患者が総薬剤費の特定のしきい値（2020年に4,020ドル）に達すると、次の段階に達するまで、患者は薬の価格の25％を負担するようになります。たとえば、インスリンのボトルの価格が300ドルで、最初の補償期間中にプランの20ドルの自己負担金を支払う場合、ドーナツホール期間中に75ドルを支払う責任があります。
- 壊滅的：最終的に、上限に達すると、患者はドーナツの穴を出て、処方薬が100％カバーされる「壊滅的カバレッジ」と呼ばれるものに入ります。一般的に言って、ほとんどの患者は年の後半にこのポイントに到達します。
重要なことに、この新しいMedicare $ 35の上限は、これらの補償範囲のすべての段階に影響を与えます。つまり、患者は最初に多額の控除額を支払う必要がなく、「ドーナツホール」段階で発生する多くの場合より高い費用を支払う必要がありません。
CMSからのこのチャートは、それをうまく分解しています。
CMSの見積もりによると、インスリンを使用して参加プランの1つに参加するメディケアの受益者は、年間平均446ドル、つまり66パーセントの自己負担の節約になる可能性があります。
ニューイングランドジャーナルオブメディシンに最近発表された、年間の平均自己負担インスリン費用に関する新しい研究は、メディケアの受益者がさらに節約できる可能性があることを示しています。
この新しいデータ分析は、2019年の「典型的な」パートD処方計画では、メディケアの受益者が年間1,140ドルを支払っていたことを示しています。比較すると、2021年以降の新しいモデルでは、メディケアの受益者は、インスリンの年間自己負担額を420ドル以下と見込んでいます。これは、インスリンだけで年間700ドル以上の節約になります。
これらの新しいメディケアの節約を得る方法は？
これは重要な部分です。これらの節約を自動的に取得するのではなく、オプションです。したがって、患者は注意を払い、積極的にオプトインする必要があります。
スタンドアロンの処方薬プランであろうと、オプションの処方薬カバレッジを備えたメディケアアドバンテージプランであろうと、人々は節約を得るために新しい「強化された」プランの1つを選択する必要があります。インスリンのコスト削減は、メディケアの「基本」プランには含まれていません。これは通常、処方箋に対する最良の補償範囲や節約オファーは含まれていませんが、保険料は低くなっています。
5月26日の発表の時点で、合計88の保険会社が、合計1,750の異なる薬剤補償プランオプションで参加することに同意していました。
CMSは、2020年9月から、これらの特定のメディケアプランの保険料と費用の詳細を発表し、貯蓄モデルに関する最終情報を発表する予定です。
受益者は、2020年10月15日から2020年12月7日までのメディケアのオープン登録期間中に登録できます。これらのプランのパートDの適用範囲は、2021年1月1日から始まります。
誰が何にお金を払うのですか？
これらの値下げをカバーするために、誰がたるみを取りますか？私たちはそれを分解するために努力しました：
現在、パートDプランのスポンサー（メディケアカバレッジプランを提供する組織）は、ドーナツホールのカバレッジギャップの間、より低いコストシェアで処方薬を提供できます。しかし、スポンサーは通常製薬会社が支払うであろう費用を負担しなければなりません。多くの場合、これらの費用は、より高い保険料の形でメディケアの受益者（患者）に転嫁されます。
この新しいポリシーにより、2つの重要な変更が行われます。
- 製薬会社、具体的には、参加しているインスリンメーカーとしてのEli Lilly、Novo Nordisk、およびSanofiは、パートDプランがより低いコスト分担を提供している場合でも、製品の全補償範囲割引を引き続き支払うことができます。
- パートDの計画では、メーカーのリベートを適用することにより、1か月の供給でインスリンコストを35ドルに制限する必要があります。
CMSによると、コスト負担が製造業者に移ったため、この自主的モデルの5年間で、推定2億5000万ドルが追加で支払われることになります。 2021年から始まる5年間の後、次に何が起こるかは不明ですが、CMSはこのポリシーを継続するか、変更するかを再評価する可能性があります。
米国糖尿病学会のCEOであるTraceyBrownは、5月下旬の大統領発表に出席し、この取り組みを称賛し、これが重要な第一歩であると述べましたが、さらに多くのことを行う必要があります。
「これは重要な始まりです」と彼女は言いました。 「COVID-19による国家緊急事態のこの時期に、私たちは州および連邦レベルの政策立案者にインスリンおよび他の薬物のすべての費用分担を停止するよう呼びかけます。この前例のない公衆衛生と経済危機の間、薬を必要とする人は誰もそれなしで行くことを強制されるべきではありません。」
制限と結果
メディケアは約4600万人、つまり米国人口の15パーセントをカバーしています。 CMSは、これらの人々の3人に1人が糖尿病を患っており、330万人以上のメディケア受益者が少なくとも1種類のインスリンを使用していると指摘しています。
しかし、前述のように、この新しいモデルは、これらの総受益者のごく一部のみを対象としています。確かに、35ドルのインスリンのこの新しいオファーは一部の人々にとっては素晴らしいですが、考慮すべきいくつかの制限があります。
第一に、受益者はより高いメディケア保険料に直面している可能性があります。 CMSによると、この結果として拡張プランの保険料が上がる可能性がありますが、それは各プランのスポンサー次第です。強化されたスタンドアロンプランには、基本プランのほぼ2倍のプレミアムがすでにあります。月額31ドルに対して、月額57ドルです。それが継続または増加する場合、ここでのインスリンコスト削減の一部を相殺する可能性があります。
その上、このカイザーファミリー財団の分析は、新しいインスリン支払いモデルは、強化された計画の大多数である低所得補助金をすでに受け取っているメディケア受給者には利用できないことを指摘しています。
この新しいモデルは、ビジネス上の理由でメンバーに特定の医薬品ブランドの使用を本質的に強制する「非医療スイッチング」の問題に対処していないことを指摘することも重要です。この35ドルのペイキャップモデルに関する最初の情報は、参加プランがメディケアの受益者にインスリンの選択肢を提供する必要がないことを示しています。これは、患者が価格上限を受け取るためにインスリンを変更することを余儀なくされる可能性があることを意味します。
また、この新しいポリシーは65歳以上の人々に焦点を当てています。メディケアは全体像のごく一部を占めています。メディケアを利用していない人で、インスリンを買うのに苦労している人はもっとたくさんいます。
水をテストする
これはある意味でパイロットプログラムであることに注意してください。 CMSは、これが2021年からどのように機能するかを調べ、時間が経つにつれて変更が必要かどうかを判断すると述べています。
CMS管理者のSeemaVermaも発表の中で、次のように述べています。インスリンから始めていますが、進捗状況に応じて、結果に応じて、この柔軟性をメーカーに提供したり、他の薬を計画したりすることを検討します。これにより、問題を解決するための基盤とプラットフォームが作成されると思います。パートDの計画にある問題のいくつかです。」
幸いなことに、メディケアがこの低コストのインスリンを継続することを決定した場合、民間保険会社もそれに追随する可能性があります。
一人の男の話：期待と懸念
2型糖尿病を10年間患っているアーンフィールドは、新しいシニア貯蓄モデルが彼のコスト削減につながると楽観視しています。
彼は通常、継続的な血糖値モニター（CGM）ではなく、指先テストで1日に数回血糖値をチェックし、自分自身を非常にインスリン抵抗性であると説明しています。彼は3つの異なる糖尿病薬を服用しています：食事時インスリンHumalog、長時間作用型インスリンToujeo、およびT2D経口薬Ozempic。後者は月額195ドルで最も高価ですが、インスリンは彼の現在の計画では月額100ドル近くになる可能性があります。
そのすべては、彼の435ドルの標準控除額と、彼がメディケアプランに支払う月額89ドルの保険料に加えてです。
アーンフィールド氏によると、月額400ドルの投薬費用を半分に削減することは、通常インスリンに付随する標準的な控除額を回避できることは言うまでもなく、彼の家族にとって大きな助けになるでしょう。
「それは難しいです」と彼は言います、特により高いコストをもたらすドーナツ穴のカバレッジギャップに対処するとき。
彼の2人の息子はどちらも1型糖尿病を患っているため、彼は自分のT2Dを超えて糖尿病に精通しています。彼の最年長の現在44歳と、現在の最年少の19歳はどちらも子供と診断されました。後者は現在大学1年生で、メディケイドに在籍しており、アーンフィールドは高等教育を受けて大学卒業後の労働力に入ると、彼のことを心配し、そこでインスリンに法外な費用を支払うことを余儀なくされます。
現在68歳のアーンフィールドは、IBMで30年間働いた後、2015年に退職し、ニューヨーク州北部で妻と一緒に不動産仲介の新しいキャリアを開始しました。彼らは収入をできるだけ安定させようとしていますが、不動産市場は予測できません。
「私たちは一生懸命働いていますが、それは不確かです。私の高価な処方箋で、私は自分の不動産にどれくらい追いつくことができるのだろうかと思います。私は現在1日8時間働いており、いつかはやりたいのですが、減速することはできません。このペースにどれだけ追いつくことができ、それでもすべてを買う余裕があるのか心配です。」
ホワイトハウスの発表に関して、アーンフィールドは、糖尿病の費用とインスリンの価格設定についてのメンバーの話を求めて、成熟したアメリカ市民協会（AMAC）から電子メールを受け取ったと述べました。彼はそれに応えて、30秒のビデオを録画するのを手伝うために彼のT1D技術者の息子を募集しました。
彼はそれを送って、それについてあまり考えませんでした—ホワイトハウスが彼のビデオを気に入って、次の発表でそれを特集したいと思ったと聞くまで。アーンフィールドは彼の「30秒の名声」をライブで見るのを楽しんで、その後、彼が何年も話していなかったアメリカの企業の人々からメッセージや電話を受け取った方法について笑いました。
発表以来、アーンフィールド氏は、ホワイトハウスやCMSから今後何を期待するかについてはもう聞いていないと述べた。これらすべてにより、2020年後半にオープン登録が開始されると、彼は確かにメディケアプランのオプションを通常よりもさらに綿密に研究するようになります。
より安価なインスリンに関するこの新しい方針があっても、彼は未回答の質問について懸念を抱いています。保険料はどのように影響を受けるのでしょうか。そして、非メディケアの人々は、結果としてより高いインスリン価格を見ますか？
「確かに、これは私にとって節約に相当しますが、それはパートDに固有です... 65歳ではないが絶望的な海峡にいる人がたくさんいます」と彼は言いました。 「私は大学で1型の息子を含むすべての人のことを心配しています。彼らをどう思いますか？それを見失うことはできません。」
市場への影響
メディケア保険プランを受益者に販売する最前線の人々は、その制限があっても、新しい35ドルの自己負担上限が役立つと言います。
高齢者に焦点を当て、国内最大のメディケアアドバンテージプランの1つである非営利のSCANヘルスプランは、この新しいモデルが処方薬の価格と自己負担コストを下げるための正しい方向への重要なステップであると述べています。 65歳以上のもの。 SCANの最高薬局責任者であるSharonJhawarによると、組織のメンバーのほぼ10％が糖尿病を患っており、インスリンを服用しています。 CMSが拡張プランの詳細を概説しているので、SCANはそれに応じてそれらを販売し、興味があるかもしれない人々のために詳細を共有することを計画しています。
商業、メディケア、およびメディケイドサービスを提供する全国専門薬局給付管理者（PBM）AscellaHealthで、社長兼CEOのDea Belaziは、これが一部の個人にお金を節約するための貴重な新しい選択肢を提供すると述べています。
「プランのこの追加コストがより高い保険料に反映される可能性がありますが、メリットの性質上、これらの2021プランの初期保険料は市場競争力がある可能性があります」とBelazi氏は述べています。 「潜在的な可能性は、糖尿病管理の強化、手頃な価格の改善、およびインスリンへのアクセスの改善により、受益者の医療とその後の保険料の全体的なコストを削減することにあります。」
サイドドラマと批評
しかし、このニュースの発表は、私たちが住んでいる時代を考えると、目が離せないことや批判から逃れることはできませんでした。
手始めに、これをトランプ大統領による政治的策略と見なす人もいます。これは、来たる2020年の大統領選挙の前に上級投票を呼びかけることを目的としています。
そして、トランプが彼の奇妙なコメントで広めた誤った情報があります：「私はインスリンを使用していません。私はすべきですか？え？私はそれについて考えたことはありませんでした。」彼が糖尿病に触れている、またはインスリンの服用を検討する必要があるという証拠はありません。インスリンを必要としない人にとっては致命的となる可能性があります。
基本的に、彼はこの生命維持薬の重要性を軽視し、ビタミンを摂取することを選択するなど、健康志向の人々にとってさらに別のライフスタイルの選択のように聞こえるようにしました。これは、世界中の糖尿病について存在する汚名と混乱を潜在的に追加します。
基本レベルでは、これは糖尿病患者にとって画期的な出来事であるため、これらの副業は残念です。インスリン価格に関するこのメディケアの方針変更は、正しい方向への大きな一歩です。
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